Nas declarações, a especialista em Reumatologia frisou a importância de manter o doente apto para as atividades de vida diária, mesmo durante o tratamento oncológico, incentivando-o a ter hábitos de vida saudáveis que, depois de terminado o tratamento, lhe permitam conseguir retomar as rotinas e “manter uma boa qualidade de vida”.

Neste âmbito, a especialista considera fundamental apostar na prevenção da osteoporose e na diminuição do risco de fraturas osteoporóticas já que os doentes com cancro urológico “têm um risco muito maior do que a população em geral, quer pelo tumor, quer pelos tratamentos que vão fazer”. Por esse motivo, para Maria João Salvador é imperativo que estes os doentes sejam alvo de monitorização apertada – com a realização de densitometrias ósseas, a realização de análises para avaliação dos níveis de cálcio e de vitamina D – e de aconselhamento nutricional de forma a diminuir o risco de osteoporose e de consequentes fraturas.

Neste trabalho preventivo, o papel do exercício físico é preponderante, sendo aconselhado que os doentes pratiquem exercício moderado, “que não seja muito agressivo, nem para o osso, nem para o músculo, nem para a condição física do doente que está debilitado”, mas que permitam prevenir a perda de massa muscular, diminuir o risco de fraturas ósseas e manter a mobilidade do doente.

Sobre o tratamento preventivo, a reumatologista sublinhou: “Temos de ter cuidado nestes doentes, pois o tratamento tem de ser mais precoce, mesmo no início dos tratamentos hormonais para o cancro da próstata. Este é um doente considerado de muito risco e por isso vamos começar a tratar mais cedo, mas os medicamentos que usamos são os mesmos que usamos para a osteoporose”.

E atendendo às múltiplas necessidades terapêuticas dos doentes com cancro urológico, Maria João Salvador considera que “faz todo o sentido trabalhar em equipa, seja com a Urologia seja com as outras especialidades, porque só assim vamos conseguir tratar melhor os nossos doentes”.

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Na sessão, o cardiologista abordou as necessidades que um doente com cancro urológico apresenta, causadas em grande medida pelo ambiente “inflamatório crónico” criado pela doença oncológica e que é “acelerador da doença cardiovascular, por isso até faz com que ela apareça mais cedo do que apareceria se não tivesse existido o cancro”. “Por todos estes motivos, tem de haver uma aliança entre a Cardiologia, pelo risco cardiovascular [destes doentes], e a Urologia oncológica”, que responda a essas necessidades, declarou Carlos Aguiar.

Na entrevista, o especialista reconheceu também que, antes do início do tratamento oncológico – seja farmacológico, cirúrgico ou de radioterapia – é fundamental avaliar o risco cardiovascular do doente para que se possam tomar medidas no sentido de “mitigar o melhor possível esse risco”. Isso não significa impedir ou atrasar o tratamento oncológico, mas serve para encontrar soluções que permitam ao doente receber o protocolo oncológico nas melhores condições de segurança cardiovascular. E no momento da escolha do protocolo terapêutico para a doença oncológica, “sempre que possível, a escolha deve recair sobre fármacos mais seguros, que não vão ter tantas complicações cardiovasculares”, acrescentou o palestrante.

A concluir, Carlos Aguiar deixou um desfio aos colegas da especialidade de Urologia: “Uma recomendação fundamental para a Urologia oncológica é que tem de assumir a mão no controlo do risco cardiovascular dos seus doentes, porque o risco cardiovascular é parte do problema do cancro e tratar o risco cardiovascular é igualmente tratar o cancro destes doentes”.

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A necessidade de proporcionar um acompanhamento multidisciplinar do doente diagnosticado com doença uro-oncológica foi o tema do simpósio “Para além da terapêutica hormonal: Tratar o cancro, proteger o doente”, organizado pela Jaba Recordati no II Congresso Português de Urologia Oncológica, que decorreu a 8 e 9 de maio na Figueira da Foz.

O cardiologista Carlos Aguiar, diretor da Unidade de Insuficiência Cardíaca Avançada e Transplante Cardíaco no Hospital Santa Cruz – Unidade Local de Saúde (ULS) de Lisboa Ocidental, começou por lembrar os números que sustentam a importância desta visão integrada do doente: o cancro da próstata é o mais frequente entre a população masculina em Portugal e as doenças cardiovasculares continuam a ser a principal causa de morte no País. Com estas duas realidades “temos o potencial para a tempestade perfeita”, admitiu o especialista.

Isto porque, atualmente, a maior parte dos doentes diagnosticados com neoplasia da próstata em fase precoce, à volta de 95%, já consegue ultrapassar os cinco anos de sobrevivência e, sendo a idade o principal fator de risco para o desenvolvimento da doença cardiovascular, estes doentes acabam por, com o envelhecimento, ficar expostos aos fatores de risco cardiovascular gerais da população.

A par da idade, o doente com cancro de próstata muitas vezes também partilha os mesmos fatores de risco do doente cardiovascular. É o caso dos hábitos tabágicos, da obesidade, do sedentarismo e outros fatores que, não estando diretamente implicados no desenvolvimento desta patologia oncológica, estão frequentemente mal controlados no doente com cancro de próstata, como a hipertensão arterial, a dislipidemia e a diabetes mellitus. A todos estes, associa-se um quadro inflamatório que funciona como terreno fértil para o desenvolvimento da doença cardiovascular e do cancro de próstata.

Outro elemento que, segundo Carlos Aguiar, contribui para o aumento do risco cardiovascular do doente com cancro de próstata são “os efeitos cardiovasculares nocivos das terapêuticas que necessitamos de utilizar para tratar o cancro da próstata”. Daí que o cardiologista tenha lembrado as guidelines da European Society of Cardiology (ESC) para o maneio do risco cardiovascular dos doentes oncológicos, nas quais é recomendado “sempre que possível, utilizar medicamentos que tenham mais segurança cardiovascular, será o melhor para esta população que já tem um risco aumentado” para a doença cardiovascular.

Atendendo aos riscos conhecidos, Carlos Aguiar considera fundamental que, logo no momento do diagnóstico da doença oncológica, o urologista ou oncologista que segue o doente avalie o risco cardiovascular que este apresenta, antes de escolher a terapêutica mais adequada. Essa avaliação passa por perguntar ao doente se já teve uma doença cardiovascular – enfarte, doença arterial periférica, doença coronária – ou se tem diagnóstico de diabetes, sobretudo se já tem lesão de órgão alvo, inquirir se tem doença renal crónica, se existem casos de hipercolesterolemia familiar ou se tem um colesterol LDL acima de 190mg/dL, um valor que por si só já indica um historial genético de hipercolesterolemia. Ferramentas como o SCORE2 e o SCORE2-OP, amplamente usados na Medicina Geral e Familiar, podem ser também utilizados por outras especialidades para estratificar o risco cardiovascular de cada doente e “toda a gente que tem um risco elevado e muito elevado, à partida, tem automaticamente de fazer terapêutica farmacológica para uma redução agressiva do colesterol”, acrescentou o orador. Reduções que implicam enquadrar o doente nos parâmetros recomendados pela ESC: um doente com risco cardiovascular muito elevado deve manter o colesterol LDL inferior a 55 mg/dL, com risco elevado deve manter o LDL inferior a 70 mg/dL, com risco moderado deve manter o LDL inferior 100 mg/dL e o doente com risco cardiovascular baixo deve manter os níveis de colesterol LDL abaixo dos 115 mg/dL.

Da experiência que tem da prática clínica, Carlos Aguiar considera ser mais fácil o doente tomar em consideração as recomendações do urologista ou do oncologista para redução do risco cardiovascular, já que estarão englobadas na estratégia global do tratamento oncológico. E nessa estratégia, para além das ferramentas farmacológicas, deve englobar a alteração de estilo de vida – prática de exercício físico, alimentação saudável – fundamental para a redução do risco cardiovascular do doente com cancro de próstata.

Não obstante, aconselhou o especialista, é elementar referenciar o doente para a especialidade de Cardiologia ou Cardio-Oncologia se este apresentar um quadro clínico de risco extremo – por exemplo, se tiver insuficiência cardíaca, insuficiência ventricular esquerda, for hipertenso ou diabético não controlado – para serem utilizadas “soluções mais agressivas para controlar os fatores de risco”, concluiu o cardiologista.

Cuidar da saúde osteoarticular deve começar antes do tratamento oncológico

Maria João Salvador, reumatologista na ULS de Coimbra, também lembrou logo no início da intervenção que “o doente oncológico não é só o tumor e não interessa tratar só o tumor”. Toda a complexidade da doença oncológica e dos efeitos secundários dos tratamentos concorre para a diminuição da qualidade de vida do doente, com quadros de dor, de perda de funcionalidade, de perda de peso e até depressão que é necessário abordar numa visão integrada.

Relativamente ao acompanhamento pela Reumatologia do doente com cancro da próstata, a especialista reconheceu que os fármacos que mudaram o paradigma do tratamento do cancro da próstata, e não só, como os inibidores de checkpoint imunitário, trouxeram desafios às equipas pelos efeitos secundários osteoarticulares. Por esse motivo, Maria João Salvador defendeu que a aposta deve ser a proteção óssea, iniciada, se possível, antes de o doente começar os tratamentos para a doença oncológica – seja a quimioterapia, a radioterapia ou a cirurgia – sendo que a atividade física desempenha nesta estratégia um papel fundamental. “Queremos essencialmente que o doente se mexa. Toda a população, na globalidade, deve fazer exercício físico e isso é o ideal para a prevenção cardiovascular, mas é extremamente importante também para manutenção da força muscular, da mobilidade articular e da capacidade que este doente depois vai ter para se mover”, sublinhou a oradora, destacando ser importante assegurar que o doente, terminados os tratamentos oncológicos, consegue recuperar para a sua vida ativa.

Com impacto reconhecido na prevenção da doença cardiovascular, das doenças osteoarticulares, na diminuição do risco de quedas nos idosos e na melhoria dos indicadores de saúde mental, o American College of Sports Medicine (ACSM) emitiu recomendações de exercício físico para a melhoria da qualidade de vida do doente oncológico, assim como a Liga Portuguesa Contra o Cancro também publicou orientações nesse sentido. A prescrição deve ter em conta o gosto individual do doente, as estruturas de proximidade (piscinas, ginásios, etc.) e a capacidade financeira, mas atividades de impacto baixo ou moderado como a natação, a dança, a caminhada rápida, o ciclismo, o ioga ou o pilates, praticados 2 a 3 vezes por semana durante 30 a 60 minutos preenchem os requisitos das guidelines nacionais e internacionais, não esquecendo que devem ser sempre avaliadas as contraindicações de cada indivíduo.

No caso específico do doente com cancro da próstata, Maria João Salvador lembrou que este está particularmente exposto ao risco de desenvolver osteoporose, pela neoplasia em si e pela terapia de privação androgénica que o deixa no mesmo risco feminino pós-menopáusico de desenvolver doença osteoporótica e de fratura.

Assim sendo, para a reumatologista é imperativo que o doente, antes do início da terapêutica para o cancro da próstata, realize uma densitometria óssea que irá atribuir o valor T-score, comparativamente com o esperado para a idade do doente. Se a densidade mineral do osso estiver acima de -1 é considerado normal, se estiver entre -1 e -2,5 tem parâmetro de osteopenia e se for -2,5 ou inferior há osteoporose estabelecida.

É igualmente importante avaliar os níveis de vitamina D do doente, pois é reconhecido que a população portuguesa tem défice desta vitamina essencial para a saúde óssea.

Se o doente já tiver um quadro de osteoporose estabelecido é orientado para tratamento. Para além das recomendações de atividade física, de nutrição para uma dieta rica em cálcio, a reumatologista falou na necessidade de suplementação com vitamina D (800-1000 Ul/dia) e com cálcio (1000 -1200mg/dia) que terá de ser associada a tratamento complementar. Neste ponto, os bifosfonatos têm uma boa resposta e compliance, tal como os inibidores de RANKL, como o denosumab, “têm mostrado muita eficácia na prevenção de fraturas e no tratamento de osteoporose nestes doentes, inclusive com o aumento da densidade mineral óssea”, sublinhou a oradora. O estudo Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer – publicado em 2009 por Smith, Matthew R. et al no New England Journal of Medicine – mostrou a boa adesão ao tratamento e a eficácia da molécula na melhoria da densidade óssea, tanto em doentes com osteoporose, como em doentes com osteopenia. Na perspetiva de Maria João Salvador, os doentes com osteopenia também beneficiam do tratamento com denosumab, sobretudo se tiverem fatores de risco associados, e nessa medida “será um doente para tratar e para investir”.

Afinal, concluiu Maria João Salvador, “a intervenção, se for atempada desde o início do tratamento, pode ajudar-nos, realmente, a evitar as fraturas e todas as complicações que daí advêm”, nomeadamente as fraturas do colo do fémur, que têm uma elevada taxa de morbilidade e de mortalidade associada.

Os conteúdos são da exclusiva responsabilidade dos autores.

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Durante o encontro, foram debatidos os desafios e as oportunidades trazidos pela inteligência artificial, uma ferramenta considerada incontornável em áreas como a Cirurgia, a Radiologia e a Anatomia Patológica. Carlos Rabaça salientou ainda o crescimento da subespecialização dentro da própria Urologia Oncológica e revelou que, além do congresso anual, estão a ser desenvolvidas novas parcerias com associações de doentes e com a indústria farmacêutica, estando também previsto um simpósio online para o final do ano.

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“Durante as avaliações das amostras de cancro da próstata, seja em biópsias, seja em peças de prostatectomia radical, um dos parâmetros que temos de avaliar é o score de Gleason”, explica António Polónia, ressalvando que se trata de um score “construído há muito tempo”, o qual “tem sido refinado”. “Os patologistas fazem, através de uma observação visual […], uma avaliação da morfologia do tumor, seguem a classificação de Gleason e transformam aquela heterogeneidade tumoral num resultado final que é composto por dois fatores – o Gleason combinado”, especifica.

Contudo, “hoje, com inteligência artificial [IA], podemos ser ajudados na nossa interpretação”, afirma o especialista, salientando que o score de Gleason “tem sido demonstrado como tendo um valor prognóstico importante e independente na avaliação dos casos de cancro da próstata”. “Com IA somos capazes de refinar e de ser mais precisos nessa avaliação e isso é bom para o patologista, o oncologista, o urologista e o doente”, defende.

Com vários trabalhos publicados na área, António Polónia destaca o estudo sobre “o impacto do uso dessas ferramentas [de IA] na prática clínica”. “Mostramos que não ficamos melhores a fazer o diagnóstico, mas somos mais rápidos, mais eficientes e também somos capazes de concordar mais com o resultado final da peça operatória, ou seja, conseguimos prever o resultado da peça operatória mais vezes – no nosso caso, de 60% para 75% dos casos¹”, relata o investigador.

António Polónia reporta que, tal como qualquer ferramenta de diagnóstico, os softwares de IA geram “falsos positivos e falsos negativos, são é muito poucos”. Na perspetiva do patologista, “isso é um ponto interessante, porque a tarefa que a ferramenta [de IA] faz é a mesma tarefa que eu consigo fazer, portanto eu consigo ver se o software está certo ou errado.” Assim, “conseguimos corrigir em todos os casos e todos os casos que nós reportamos não são reportados autonomamente pelo sistema, eles apoiam o patologista e o que vai no relatório é o que o patologista acha que está correto”, frisa o especialista. E nos casos em que a ferramenta de IA “faz algo que eu não consigo fazer”? António Polónia garante que estes softwares não estão a ser usados no IPATIMUP, mas “já estão a ser desenvolvidos e até aprovados pela FDA”. Nestas situações, “que nós não conseguimos supervisionar, não é possível confirmar se [o resultado] está certo ou errado”, conclui.

Referências:

1. Eloy C, et al. Pathol Res Pract. 2025;271:156007.

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“Na minha prática clínica, tento oferecer o melhor que há de fármacos para, em muitos casos, não curar, mas em alguns casos, também curar”, declara Ricardo Fernandes. Mas será possível para um oncologista, não recorrer à terapêutica sistémica no carcinoma de células renais oligometastático? Ricardo Fernandes esclarece: “Há um ensaio de fase 3 – o KEYNOTE-564¹ – que mostra que mesmo aqueles doentes que são localizados de alto risco acabaram por beneficiar [da terapêutica sistémica]: o tempo livre de recidiva e o tempo total de vida (sobrevivência global) foi maior no braço tratado com terapêutica sistémica, mas no braço controlo também houve resultados até à volta dos 60-70 meses de sobrevivência global, ou seja, parece que estes doentes não precisam de fazer terapêutica sistémica”. Porém, a análise de subgrupo de “5% de doentes que tinham doença oligometastática e que era ressecada no momento da randomização para o ensaio mostrou que esses doentes eram os que mais beneficiavam da terapêutica sistémica”, salienta o médico. Ainda que o estudo KEYNOTE-564 não tenha sido “desenhado para cobrir especificamente oligometastização, podemos, de uma maneira geral, concluir que mesmo os doentes que estão com intuito curativo e que fazem este tratamento adjuvante têm doença micrometastática e, como tal, beneficiam do tratamento sistémico”, infere o oncologista. Portanto, na sua perspetiva, os doentes que “podem beneficiar de outro tipo de abordagens, sem fármacos” corresponderão a “um nicho muito específico de doentes, altamente selecionados, com doença indolente, baixa metastização (até 3 locais de metastização) e risco favorável. Tem de haver esta conjugação de fatores para que se possa eventualmente, não curar, mas adiar ao máximo o início de terapêutica sistémica”.

Outro dos tópicos abordados durante a sessão foi a utilização de ferramentas “que nos ajudem a decidir quais os doentes que precisam de fazer terapêutica ou não”. “O rim acaba por ter uma pequena percentagem de libertação do DNA tumoral, que é utilizado como biomarcador noutros tumores”, explica Ricardo Fernandes. Ressalvando que os dados existentes são ainda “incipientes”, o médico reconhece, todavia, que os mesmos “ajudam-nos a monitorizar, após uma abordagem terapêutica com metastasectomia, aqueles doentes que têm uma doença biológica remanescente micrometastizada, os quais sabemos que vão ter piores outcomes e, como tal, precisam de fazer um tratamento sistémico”. Por outro lado, “para aqueles doentes que fazem esta abordagem e que têm o DNA tumoral circulante ou doença residual mínima negativa aos 3-6 meses, temos alguns dados que mostram que esses doentes terão melhores outcomes e que provavelmente poderemos adiar o início de terapêutica sistémica”, conclui o especialista.

Referências:

1. Haas NB, et al. J Clin Oncol 2025;43(16_suppl):4514.

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O oncologista relembrou que, embora estudos como o ARASENS comprovem que a associação de darolutamida à quimioterapia (combinação tripla) oferece vantagens significativas na sobrevivência, esta via acarreta uma toxicidade superior. André Mansinho destacou que para doentes mais idosos, frágeis ou com uma esperança de vida mais condicionada por outras patologias, a opção pela “combinação dupla” pode ser preferível para evitar o impacto negativo da quimioterapia na qualidade de vida imediata.

Para o médico da ULS de Santa Maria, a personalização passa obrigatoriamente por uma conversa aberta sobre as prioridades do doente, incluindo a sua vida profissional e autonomia. Ao avaliar casos de doentes ativos que não podem interromper a sua atividade, a flexibilidade terapêutica torna-se uma ferramenta crucial. O objetivo, segundo André Mansinho, é garantir que o percurso do tratamento seja o menos disruptivo possível, privilegiando a longevidade sem comprometer a dignidade e o quotidiano do doente.

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Durante a sua intervenção, Carlos Rabaça explicou que a utilização da combinação dupla com darolutamida apresentou resultados positivos para todos os doentes, tendo de se ter em conta diversos fatores como a carga e momento de apresentação da doença, características individuais e preferências do doente.

O especialista destacou ainda a crescente disponibilidade de novos fármacos, como os inibidores do recetor de androgénio (ARPIs), que oferecem diferentes perfis de segurança e interações medicamentosas. Esta variedade permite aos médicos uma maior “margem de manobra” para selecionar a terapêutica mais adequada, ajustando-a às comorbilidades e à medicação habitual de cada pessoa, reforçando o paradigma da medicina personalizada na Urologia Oncológica.

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O especialista destacou o conceito de “teranóstico” — a união entre diagnóstico e terapêutica — como uma das grandes vantagens do ¹⁷⁷Lu-PSMA-617. Esta abordagem permite visualizar exatamente onde o fármaco se distribui no organismo através de exames de imagem, confirmando a eficácia do tratamento in vivo para cada doente. Para João Pedro Teixeira, esta capacidade de monitorização personalizada diferencia a Medicina Nuclear de outras opções sistémicas, oferecendo um controlo clínico sem precedentes.

A intervenção terminou com um apelo ao reforço da multidisciplinaridade. O médico defendeu que a Medicina Nuclear deve ser envolvida o mais precocemente possível nas discussões clínicas entre urologistas e oncologistas, especialmente na fase de seleção dos doentes através de exames como o PET-PSMA. Segundo o especialista, uma integração profunda destas várias valências é o único caminho para garantir que cada doente recebe a terapêutica mais indicada para as suas lesões específicas.

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A oncologista focou-se na aplicação de tratamentos avançados em fases mais precoces, referindo que a seleção criteriosa dos doentes — baseada em critérios metabólicos e clínicos — é a chave para maximizar a resposta e a sobrevivência global. Ana Faria destacou o benefício acrescido de oferecer terapias que, além de prolongarem a vida, apresentam um índice reduzido de efeitos secundários, garantindo que o tempo de vida ganho seja acompanhado por uma qualidade de vida plena e sem dor.

Outro ponto central da sua intervenção foi a valorização do trabalho multidisciplinar, especialmente na integração de equipas de medicina nuclear e oncologia. Para Ana Faria, a colaboração em técnicas de diagnóstico e tratamento, como a PET-PSMA, é fundamental para a gestão eficaz das toxicidades e para o sucesso clínico. “Quanto mais multidisciplinar for a equipa, melhor será o desfecho em todos os cenários e tipos de tumor”, concluiu, reforçando a tendência de personalização dos cuidados oncológicos.

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